Читать книгу "Остеопороз. Руководство для практических врачей - Аркадий Верткин"

Клиническая фармакология

Существует как минимум 11 РКИ, посвященных оценке эффективности алендроната. Наиболее крупными из них являются: FOSIT – многоцентровое (34 страны) рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, включавшее женщин в постменопаузе с остеопорозом, получавших ежедневно в течение 12 мес. 10 мг алендроната, и FIT – многоцентровое (11 центров США) рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование 2027 женщин в постменопаузе, получавших 5 и 10 мг алендроната в течение 3 лет, а также длительное 10-летнее наблюдение пациентов, продолжавщих получать 5 и 10 мг алендроната либо находившихся в группе плацебо.

Алендронат показал высокую эффективность: МПК повысилась во всех областях измерения – от 5,4 % в шейке бедра до 13,7 % в позвоночнике (уровень доказательности А), частота переломов в позвоночнике снизилась на 47 %, в бедре – на 51–56 %, в предплечье на 48 %, прогрессирование деформаций позвонков уменьшалось у 64 % больных (уровень доказательности А).

Имеются бесспорные доказательства влияния длительного ежедневного приема 10 мг алендроната на снижение частоты переломов (уровень доказательности А).

В метананализе, представленном J.A. Kanis, J.E. Brazier, M. Stevenson, N.W. Calvert, M. Lloyd Jones (2002), указано достаточно значимое снижение относительного риска переломов всех локализаций

В рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях показано, что прием 70 мг алендроната 1 раз в неделю эквивалентен ежедневной дозе препарата 10 мг, лучше переносится и удобен в применении (уровень доказательности В).

На биопсийном материале не выявлено признаков остеомаляции.

Нежелательные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) отмечались в меньшей степени при приеме 70 мг алендроната (уровень доказательности В).

Режим дозирования

Внутрь, 1 раз в сутки, не разжевывая, за 2 ч (не менее 30 мин) до первого приема пищи, воды или др. ЛС. Запивать только обычной водой. При остеопорозе у женщин в постменопаузе – по 10 мг/сут, для профилактики – 5 мг/сут. При болезни Педжета – 40 мг/сут в течение 6 мес.

Таблетки дозировкой 70 мг – прием 1 раз в неделю.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, дисфагия, изжога, эзофагит, язва или эрозия пищевода, гастралгия, диспепсия, метеоризм, запоры или диарея, тошнота. Со стороны ЦНС: головная боль, раздражительность. Со стороны кожных покровов: кожная сыпь, гиперемия кожи. Прочие: миалгия, асимптоматическая гипокальциемия и гипофосфатемия, остеонекроз нижней челюсти. Передозировка. Лечение: молоко или Ca2+-содержащие антациды для связывания препарата (из-за риска развития раздражения пищевода не следует вызывать рвоту).

Особые указания

Запивать только обычной водой, поскольку др. напитки (включая минеральную воду, кофе, чай, апельсиновый сок) снижают абсорбцию. Для уменьшения раздражающего влияния на пищевод необходимо принимать сразу после утреннего подъема, запивая полным стаканом воды, после приема не следует ложиться на протяжении 30 мин (опасно применять в случае неспособности пациента стоять или сидеть прямо в течение 30 мин). Прием перед сном или в горизонтальном положении увеличивает риск развития эзофагита. При наличии гипокальциемии необходимо провести ее коррекцию до начала лечения. Терапию следует сочетать с диетой, обогащенной солями Ca2+.

Взаимодействие

Одновременное применение препаратов Ca2+ (в т. ч. антацидов), снижает абсорбцию. Интервал между приемом препарата и других ЛС должен составлять не менее 1 ч. Ранитидин повышает биодоступность в 2 раза (клиническое значение не определено). НПВП усиливают неблагоприятные действия алендроновой кислоты.

Золедронат

Золедроновая кислота в дозировке 4 мг под названием зомета зарегистрирована для лечения костных метастазов солидных опухолей при множественной миеломе, а также гиперкальциемии в онкологии. В отличие от зометы препарат акласта содержит 5 мг активного вещества (золедроновая кислота) в виде готового к употреблению раствора и применяется 1 раз в год в виде внутривенной инфузии в дозе 5 мг, в настоящее время зарегистрирован для лечения болезни Педжета. Однако опубликованные предварительные результаты исследования HORIZON, открывают перспективу использования данного препарата для терапии ОП (см. клиническую фармакологию препарата).

Фармакокинетика

Данные по фармакокинетике получены после однократной и повторных 5– и 15-минутных инфузий 2, 4, 8 и 16 мг золедроновой кислоты у 64 пациентов.

Фармакокинетические параметры не зависят от дозы препарата. После начала инфузии акласты концентрация золедроновой кислоты в плазме быстро увеличивается, достигая пика в конце инфузии, далее следует быстрое уменьшение концентрации на 10 % от пика после 4 часов и на менее чем 1 % от пика после 24 часов с последовательно пролонгированным периодом низких концентраций, не превышающих 0.1 % от максимальной.

Золедроновая кислота, введенная внутривенно, выводится почками в З этапа: быстрое двухфазное выведение из системного кровотока с периодами полувыведения 0,24 ч и 1,87 ч и длительная фаза с конечным периодом полувыведения, составляющим 146 ч.

Не отмечено кумуляции препарата при повторных введениях каждые 28 дней. Золедроновая кислота не подвергается метаболизму, выводится почками в неизмененном виде. В течение первых 24 часов в моче обнаруживается 39±16 % введенной дозы. Остальное количество препарата связывается исключительно с костной тканью. Затем медленно происходит обратное высвобождение золедроновой кислоты из костной ткани в системный кровоток и ее выведение почками. Общий плазменный клиренс препарата составляет 5,04±2,5 л/ч и не зависит от дозы, пола, возраста, расовой принадлежности и массы тела пациента.

Показано, что вариабельность плазменного клиренса золедроновой кислоты у одного и того же пациента и от пациента к пациенту составляет соответственно 36 и 34 %. Увеличение времени инфузии с 5 минут до 15 приводит к уменьшению концентрации золедроновой кислоты на 30 % в конце инфузии, но не влияет на биодоступность.

Связывание золедроновой кислоты с белками плазмы невысокое (приблизительно 56 %) и не зависит от ее концентрации.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Небольшое наблюдаемое увеличение биодоступности, примерно от 30 % до 40 % при нарушении функции почек от легкой до умеренной степени, по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек, и отсутствие кумуляции препарата при многократном введении независимо от функции почек, позволяют считать, что нет необходимости корректировать дозы золедроновой кислоты при легком (КК = 50–80 мл/мин) и умеренном (КК = 30–50 мл/мин) нарушения функции почек.

Клиническая фармакология

В многоцентровом трехлетнем рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании по изучению влияния золедроновой кислоты на снижение риска переломов у 7765 женщин в возрасте 55–89 лет с ОП из 27 стран, которые дополнительно получали кальций 1000–1500 мг и витамин D 400–1200 МЕ в день, по предварительным данным, было отмечено снижение переломов проксимального отдела бедра на 41 % (RR – 0,59; 95 % CI, 0,42–0,83), а позвоночных переломов на 77 % (р<0,001).