Читать книгу "Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться - Роллник Стивен"

С этим связан вопрос, какой длины должен быть образец, чтобы быть показательным образцом беседы. Некоторые консультации коротки сами по себе, таким образом, накладывая неотъемлемое ограничение по продолжительности. Дискуссии по поводу изменений, касающихся отношения к здоровью в рамках первичной медицинской помощи часто по продолжительности составляют несколько минут (Rollnick, Miller, et al., 2008). Когда беседы длиннее (как 50-минутные консультационные сессии), какое количество взаимодействия должно быть закодировано, чтобы получить адекватный образец? Это исследуемый вопрос до сих пор не имеет простого ответа. Для более коротких консультаций разговор может быть закодирован целиком.

Кодирование 20-минутных клипов в рамках продолжительных консультаций может показать надежный эффект обучения (Miller et al., 2004), но упустить важные аспекты взаимодействия. Например, в одном исследовании мы взяли первые 20 минут сессии МК за образец (Miller, Yahne, et al., 2003), но при последующем анализе всех сессий оказалось, что результаты клиента были определены тем, что произошло в конце, а не в начале беседы (Amrhein et al., 2003; см. также Bertholet, Faouzi, Gmel, Gaume & Daeppen, 2010; Campbell, Adamson, & Carter, 2010).

Еще один вопрос касается того, какие образцы практики использовать. Если клиницисты выбирают сессии для оценки, то было бы естественно предположить, что они будут выбирать то, что считают своей лучшей работой. Это обеспечит демонстрацию лучших образцов практики МК, но не обязательно покажет объем и качество МК в регулярной практике. В клинических исследованиях общей процедурой является фиксировать все консультации и оценивать случайные или репрезентативные образцы, не сообщая клиницистам, какие сессии будут отобраны (Carroll et al., 1998; Miller, Moyers, Arciniega, Ernst, & Forcehimes, 2005). Также может произойти, что МК занимает лишь часть сессии, которая включает в себя другие задачи, и имело бы смысл сосредоточиться на сегменте, где намерением было использовать МК.

Общие оценки

Так что вы должны наблюдать и как это должно быть зафиксировано? Вероятно, самая простая форма кодирования беседы – это общие оценки качества, возможно, по шкале Лайкерта от 1 до 5. Например, в какой мере консультант показал точную эмпатию или, более конкретно, выразил сложные рефлексии? Такие оценки могут быть сделаны после прослушивания всего интервью, или после повторяться через различные интервалы времени (например, каждые 5 или 10 минут). Поскольку такие всеобъемлющие слова как «эмпатия» и «рефлексия» могут означать разные вещи для различных людей, помогает наличие четкого, подробного описания характеристик для оценки: традиция исследований в психотерапии, которую можно проследить до исследовательской группы Карла Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967). Имея четкое определение, можно улучшить надежность оценок: насколько две независимые оценки будут соответствовать одному и тому же ответу. Таблица 28.2 показывает пример уровня детального определения, которое полезно для достижения надежности глобальных оценок, в данном случае для эмпатии консультанта.

Общая обратная связь на самом деле не говорит ученику, что надо делать по-другому.

Несмотря на свою быстроту, если не легкость, общие оценки имеют некоторые существенные недостатки. Даже при хороших определениях сложно достичь межэкспертной согласованности в использовании оценок. Они требуют некоторого накопления доказательств по всей беседе или отрывку, например, демонстрации определенного среднего или высокого уровня мастерства. Кроме того, общие оценки имеют тенденцию быть менее полезными, чем более конкретная обратная связь, когда дело доходит до помощи людям в обучении. Вспомним, что общие цели (например, «быть хорошим человеком») труднее достижимы и измеримы, чем более конкретные («давать людям больше позитивной и меньше негативной обратной связи»). Сказать ученику, что «вам нужно быть более эмпатичным» вряд ли будет полезнее, чем «пытайтесь использовать больше рефлексий и меньше вопросов», или «увеличьте количество предположений, когда вы рефлектируете, а не просто повторяйте то, что сказал человек». Общая обратная связь на самом деле не говорит ученику, что делать по-другому, и не помогает преподавателю вспомнить, что конкретно стоит предложить. Общие оценки трудно сравнивать относительно условий или исследований, так как команды разрабатывают разные стандарты для своих оценок. Наконец, потому, что дать объективную самооценку в глобальных масштабах, таких как эти, трудно, если не невозможно, они не особо полезны при слушании своих собственных бесед. Поэтому мы не рекомендуем полагаться только на общие оценочные шкалы для документирования верности следования процедуре.

Таблица 28.2.

Операциональное определение эмпатии консультанта

Эта шкала измеряет степень, с которой клиницист понимает или прилагает усилия, чтобы понять точку зрения и чувства клиента: в буквальном смысле, насколько он пытается «примерить на себя» то, что клиент чувствует или думает. Эмпатию не следует путать с теплотой, принятием, искренностью или защитой интересов клиента; это не влияет на степень эмпатии. Рефлексивное слушание – важная часть данной характеристики, но эта общая оценка предназначена для того, чтобы отразить все усилия, которые клиницист затрачивает на то, чтобы понять точку зрения клиента и передать клиенту чувство, что он ее понимает.

Клиницисты с низким уровнем эмпатии показывают безразличие или активный отказ от точки зрения клиента и от его опыта. Они могут исследовать фактическую информацию или следовать программе, но скорее они делают это, чтобы «завести дело» для своей точки зрения, нежели исключительно с целью понимания точки зрения клиента. Прилагается мало усилий для того, чтобы достичь более глубокого понимания сложных событий и эмоций, а задаваемые вопросы отражают поверхностное восприятие или нетерпимость. Они могут выражать враждебность по отношению к точке зрения клиента или непосредственно обвинять клиента за негативные последствия.

Клиницисты с высоким уровнем эмпатии подходят к сессии как к возможности узнать что-то о клиенте. Они любопытны. Они тратят время, изучая мнения и идеи клиента, особенно в области интересующего их поведения. Эмпатия очевидна, когда консультанты выказывают активный интерес к пониманию того, что говорит клиент. Она также проявляется, когда клиницист хорошо понимает или воспринимает сложную историю или высказывание, исходящие от клиента; или аккуратно проводит исследование с целью получения ясной картины.

Вербальные якоря для оценки по шкале эмпатии от 1 до 5

1. Клиницист не выказывает явного интереса к точке зрения клиента. Уделяет незначительное внимание точке зрения клиента или не уделяет его вовсе.

Примеры:

• Задает только уточняющее вопросы (часто со скрытыми намерениями).

• Исследование только фактической информации без попытки понять точку зрения клиента.

2. Клиницист предпринимает единичные усилия для изучения точки зрения клиента. Понимание клинициста может быть неточными или отвлекать от истинного смысла клиента.