Читать книгу "Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда - Светлана Лаптева"

Согласно новым рекомендациям Европейского кардиологического общества, Американской кардиологической ассоциации и Международной федерации по заболеваниям сердца, определение маркеров некроза миокарда, в особенности тропонина, играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда.

Биохимические маркеры некроза миокарда

При повреждении миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. Выявление уровня маркеров некроза миокарда помогает определить степень тяжести состояния и выбрать правильное лечение.

Для диагностики инфаркта миокарда используют ранний маркер – миоглобин. Повышение его концентрации может определяться уже через 2 часа после начала болевого приступа при инфаркте. Миоглобин – сложный белок мышц, связывающий переносимый гемоглобином кислород с образованием оксигемоглобина. Он обеспечивает работающую мышцу запасом кислорода. Это так называемый дыхательный пигмент мышечной ткани человека.

Сердечная форма КФК (креатинфосфокиназа) также присутствует в мышечной ткани человека. Для диагностики инфаркта миокарда определяют массу данного фермента, а не его активность, поскольку он имеет низкую специфичность в отношении некроза миокарда. Появляется в сыворотке крови уже через 3–4 часа после начала патологического процесса.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – цитозольный белок с пятью изоэнзимами. Из-за позднего повышения концентрации в сыворотке крови маркер ЛДГ не применяется при ранней диагностике инфаркта миокарда.

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т, что позволяет назвать их «золотым стандартом» при биохимическом исследовании при инфаркте миокарда. Тропонины – небольшие белки, включенные в процесс регуляции мышечного сокращения. Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3–4 часа после случившегося приступа и остается в кровяном русле до 2-х недель.

Важное свойство сердечных тропонинов – длительный период повышения концентрации их в крови: до 10 суток для тропонина I и до 14 суток для тропонина Т. Длительность выявления тропонинов помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда в поздние сроки.

Большое диагностическое значение при инфаркте миокарда имеет повышение МВ – изофермента КФК (креатинфосфокиназы). МВ-КФК – наиболее специфичный для миокарда изоэнзим, составляющий приблизительно 20 % общей КФК мышцы сердца. Определение активности МВ-КФК имеет большое значение и при мониторинге послеинфарктного состояния, позволяя оценить объем поражения и характер восстановительных процессов.

Аспартатаминотрансфераза (АсТ) – фермент, содержащийся в тканях сердца, печени, скелетной мускулатуры, нервной ткани и почек, в меньшей степени в поджелудочной железе, селезенке и легких. При инфаркте миокарда активность АсТ в сыворотке может повышаться в 2—20 раз, причем повышенную активность можно обнаружить еще до появления типичных признаков инфаркта миокарда на ЭКГ. Существует зависимость между очагами некроза в сердечной мышце и уровнем АсТ в сыворотке крови. Если на 3-й день заболевания активность этого фермента не снижается, то прогноз плохой. Нарастание активности может свидетельствовать о расширении очага некроза.

Таким образом, определение активности АсТ, ЛДГ, КФК и МВ-КФК сыворотки крови у больных инфарктом миокарда имеет большое диагностическое значение, но основным маркером некроза миокарда является повышение уровня тропонинов I и Т, так как при нормальном состоянии тропонин не встречается в сыворотке крови, но всегда присутствует при инфаркте.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭХОКГ) – метод УЗИ, направленный на исследование структурных и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов.

УЗИ сердца – важнейший дополнительный метод диагностики крупноочагового инфаркта миокарда. ЭХОКГ позволяет диагностировать:

• нарушение целостности основных структур сердца и сосудов;

• заболевания перикарда;

• внутрисердечные образования: тромбы и опухоли сердца с признаками нарушения кровотока;

• острую перегрузку правых отделов сердца при тромбэмболии легочной артерии;

• поражение сердечной мышцы при инфарктах миокарда, миокардитах, миокардиопатиях.

Радионуклидная диагностика

Радионуклидный (радиоизотопный) метод исследования – метод диагностики, основанный на регистрации излучения радиоактивных изотопов и меченых соединений, введенных в организм больного. После введения меченого вещества оно распределяется по телу человека в зависимости от функционирования его органов и систем. Регистрируя распределение, перемещение, превращение и выведение из организма радиоактивных индикаторов, врач получает возможность судить об участии соответствующих элементов в биохимических и физиологических процессах. Современная аппаратура позволяет зарегистрировать ионизирующее излучение крайне малого количества радиоактивных соединений, которые практически безвредны для организма исследуемого.

Радиоизотопные методы исследования применяются в основном для изучения функциональных способностей различных внутренних органов. При этом используется свойство органов и тканей накапливать определенные радиоактивные препараты. Излучение индикаторов регистрируется с помощью специальных гамма-камер, преобразующих импульсы излучения в электрические импульсы, которые в свою очередь фиксируются на мониторе или на бумаге.

Диагностика острого первичного инфаркта миокарда или повторного является сложной задачей. Использование ЭКГ при этой патологии лишь в 65 % дает положительные результаты. ЭКГ при повторном инфаркте осложняется наличием рубцовых изменений и аневризм, вызывающих нарушение сократимости стенки левого желудочка, что может обуславливать ложноположительный результат. Поэтому внедрение радионуклидной диагностики позволяет выявить физиологические и патофизиологические изменения за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных структурах и отражать динамику протекающих в органе биохимических процессов.

Этот метод информативен, когда имеются затруднения в интерпретации ЭКГ в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.

Всем больным инфарктом миокарда рекомендуют сделать рентгеновское исследование органов грудной клетки с помощью портативного оборудования непосредственно в блоках (палатах) интенсивного наблюдения. Это исследование позволяет уточнить состояние органов грудной клетки, выявить сопутствующие заболевания и осложнения, которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Другие инструментальные методики диагностики – томографическое исследование сердца, коронароангиография (коронарография) имеют большое значение скорее для прогноза последствий заболевания и выбора тактики ведения пациента после ликвидации острых явлений, ведь возможности современной медицины позволяют выполнить хирургические вмешательства, уменьшающие риск рецидивов инфаркта миокарда.