Читать книгу "Почему болит ухо. Что делать при отитах, снижении слуха и звоне в ушах – правила доказательной медицины - Ксения Клименко"

Принципиальное значение в выборе метода лечения имеет наличие или отсутствие холестеатомы. Если у пациента ее нет, то остается шанс вылечить ухо консервативно, без хирургического вмешательства. При этом в большинстве случаев достаточно использовать лечебные капли в ухо. Ушные капли, которые наиболее эффективны при хроническом гнойном среднем отите, включают антибиотики из группы аминогликозидов и фторхинолонов, противовоспалительные препараты из группы кортикостероидов (дексаметазон) или комбинированные составы. Сегодня наибольшей популярностью пользуются именно комбинированные капли, сочетающие фторхинолоны и стероиды.

Следует отметить, что аминогликозиды могут быть токсичны для внутреннего уха, что ограничивает их применение. Однако современные исследования показывают, что риск оглохнуть из-за аминогликозидов крайне низок.

Большое значение при лечении среднего отита имеет регулярный туалет уха, когда врач с помощью ушного отсоса удаляет скопившиеся выделения.

Если воспаление не уходит при использовании капель, то врач может дополнительно назначить антибиотики в виде таблеток или инъекций. При наличии выделений посев микрофлоры из слухового прохода может помочь подобрать подходящий препарат.

Часто ушные капли просто не могут проникнуть к месту назначения из-за отечной слизистой или скопившихся выделений, иногда развивается устойчивость бактерий к антибиотикам.

Сложнее всего поддается лечению отит, вызванный синегнойной палочкой, pseudomonas aeruginosa, которая очень быстро развивает устойчивость к лечению. В этом случае особенно важно подобрать антибиотик на основании результатов посева и проводить системную терапию.

При синегнойной инфекции лучше всего работают антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и другие). Правда, они запрещены для пациентов до 18 лет из-за риска нарушить рост хрящевой ткани. Впрочем, применение фторхинолонов у детей с тяжелыми заболеваниями – такими как муковисцидоз – показало, что риск повреждения суставов при их длительном применении остается крайне низким.

Если консервативное лечение не помогает, перфорация не закрывается либо есть подозрение на наличие холестеатомы, требуется операция.

Раньше операции при гнойном среднем отите были травматичными и не оставляли возможности сохранения слуха. Сегодня все кардинально изменилось. Современные мини-инвазивные технологии позволяют не только устранить воспаление, но и сохранить анатомию уха и вернуть пациенту слух. Все это можно сделать или за одно вмешательство, или разбить лечение на несколько этапов. Все зависит от формы отита, активности воспаления, наличия или отсутствия холестеатомы и осложнений.

Наиболее распространенные современные операции при хроническом отите

Тимпанопластика – операция по восстановлению целостности барабанной перепонки и, при необходимости, цепи слуховых косточек. Для закрытия перфорации перепонки врач использует «заплатку» из собственных тканей организма (хрящ, надхрящница – ткань, покрывающая хрящ, височная фасция и другие). Наилучшими свойствами для закрытия отверстия в барабанной перепонке обладает височная фасция – ткань, покрывающая височную мышцу: она тонкая и эластичная, как и барабанная перепонка. Но в некоторых случаях используют хрящ или надхрящницу козелка ушной раковины. Выбор «заплатки» зависит от особенностей расположения перфорации, используемого метода операции и предпочтений хирурга. Если доктор видит, что, помимо отверстия в перепонке, разрушены одна или несколько слуховых косточек или между ними отсутствует связь, то их заменяют специальными микропротезами. Последних существует множество – от таких, которые хирург формирует самостоятельно из тканей пациента, до готовых искусственных протезов, которые изготавливаются из титана, тефлона и других нейтральных материалов. На сегодняшний день наиболее современным способом восстановления цепи слуховых косточек является применение готовых протезов. Тимпанопластика может выполняться как единственное вмешательство либо как второй этап после операции, направленной на ликвидацию воспаления в ухе.

Антромастоидотомия – ликвидация воспаления сосцевидного отростка. При этом вмешательстве хирург высверливает воспаленные ячейки сосцевидного отростка и восстанавливает вентиляцию среднего уха. Эта операция выполняется, если есть воспаление в среднем ухе, особенно если это воспаление очень выражено. Основная задача хирурга – полностью удалить воспаленную ткань и пораженные костные ячейки. Если ткани удалены не полностью, то воспаление продолжится. К сожалению, время от времени приходится проводить повторную операцию пациентам, которым не дочистили ухо при первом вмешательстве. При выраженном гнойном воспалении эта операция выполняется в первую очередь. Но также может сочетаться с тимпанопластикой.

Радикальная (в медицинской терминологии – санирующая) операция на ухе с сохранением задней стенки слухового прохода – это современная операция, которая позволяет ликвидировать воспаление, удалить холестеатому и, при необходимости, слуховые косточки, но сохранить при этом нормальную анатомию уха. Это дает возможность сразу либо на втором этапе провести тимпанопластику и сохранить пациенту слух.

Но иногда ситуация складывается настолько угрожающе, что не обойтись без радикальной операции на ухе уже без сохранения задней стенки слухового прохода. Это крайне травматичная операция, которая включает полное высверливание полостей среднего уха, удаление слуховых косточек и объединение среднего уха с наружным слуховым проходом. Эта операция лишает пациента слуха и нормальной работы уха, обрекает его на регулярные походы в лор-кабинет для туалета уха. Раньше лор-врачи применяли такую операцию по поводу и без повода, сейчас она применяется редко, только в самых тяжелых случаях среднего отита, при наличии запущенной холестеатомы и возникновении серьезных осложнений. Но и этой операции на смену пришла так называемая модифицированная радикальная операция на ухе, при которой сохраняется возможность восстановления слуха.

Все операции на ухе в современных клиниках выполняются под общим обезболиванием с применением мониторинга лицевого нерва (чтобы минимизировать риск его повреждения), высокоскоростной ушной дрели и микроинструментов.

 Важно: выясните у врача, какой метод операции он будет использовать, не допускайте выполнения радикальных операций без показаний. Современные хирургические технологии позволяют использовать максимально возможные щадящие методы. Не становитесь жертвой излишнего радикализма – его последствия могут быть необратимы.

Я часто задаю пациенту, который приходит с запущенным хроническим отитом, вопрос: «Почему не сделали операцию раньше? Ведь теперь случай крайне запущенный!»

Самые распространенные ответы меня до сих пор удивляют: «сниженный слух мне жить не мешает», «ужасно боюсь операции», «не думал(-а), что это опасно». При детальном расспросе выясняется, что причина не только в недостаточном внимании пациентов к своему здоровью, но и в том, что лор-врачи, к которым эти пациенты обращались, не били тревогу, не разъясняли необходимость операции.