Читать книгу "Справочник педиатра - Наталья Глебовна Соколова"

1. Немедленное проведение согревания любыми источниками лучистого тепла, теплыми пеленками, грелками; оценить функцию внешнего дыхания (часто гиповентиляция), сердечную деятельность (периферическая вазоконстрикция), сознание. Наружное согревание эффективно при температуре тела выше 35 °C.

2. При температуре тела ниже 35 °C дополнительно применяют методы внутреннего согревания: внутривенное введение 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлористого натрия с температурой 40–42 °C, клизмы с подогретым до 40–44 °C гипертоническим раствором, увлажнение и подогрев вдыхаемого воздуха до 42–46 °C.

3. Для активации эндогенного теплообразования применяют преднизолон в дозе 2–4 мг/кг внутривенно.

4. При необходимости (асистолия, фибрилляция, угнетение дыхания) – сердечно-легочная реанимация, которая у больных с гипотермией имеет свои особенности:

• она должна быть длительной и упорной; до согревания больного до 30 °C трудно судить о биологической смерти;

• электрическая дефибрилляция и медикаментозная стимуляция малоэффективны при ректальной температуре тела менее 30 °C;

• при назначении бикарбоната натрия следует уменьшить его дозу в 2–3 раза, так как алкалоз провоцирует желудочковую фибрилляцию у детей с гипотермией.

После предтранспортной подготовки больного госпитализируют в ОИТР.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это неспособность органов и тканей обеспечивать гомеостаз газов крови (М.К. Сайке и др., 1974).

Этиология. Обструктивная (механическая) ОДН: нарушение проходимости дыхательных путей (бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей, инородные тела, скопление патологического секрета, пороки развития, сдавления дыхательных путей извне опухолями, абсцессами, добавочным сосудом).

Паренхиматозная ОДН: диффузные нарушения (патология альвеолокапиллярной мембраны), вентиляционно-перфузионные нарушения (поражения альвеол и легочного капиллярного русла).

Вентиляционная (внелегочная) ОДН: нарушения нейро-мышечной регуляции акта дыхания; ограничение подвижности легких (пневмо-, гидро-, гемоторакс, высокое стояние диафрагмы, множественные переломы ребер, ожоги груди).

Выявление ведущего механизма ОДН помогает определить выбор средств для неотложной помощи. Следует помнить, что у детей в критических состояниях различные варианты ОДН могут сочетаться. Синдром ОДН встречается примерно у 50 % детей, нуждающихся в неотложной помощи.

Диагноз. Проводится оценка состояния ведущих систем организма.

1. Внешнее дыхание:

•частота дыхания – увеличение или уменьшение более чем в 2 раза по сравнению с физиологической нормой;

•дыхательный объем – снижен (заметно по экскурсии грудной клетки), что указывает на развитие гиповентиляции;

•минутный объем дыхания – снижается при редком, нерегулярном ритме, что указывает на декомпенсацию состояния или на первично развивающуюся вентиляционную ОДН, которая крайне опасна для жизни ребенка (имеет место сочетание гипоксемии, гиперкапнии, грубых нарушений КОС);

•характер одышки – инспираторная одышка свидетельствует о плохой проходимости крупных дыхательных путей (верхние дыхательные пути, трахея, бронхи), экспираторная – о нарушении проходимости бронхиол (бронхиолит, бронхиальная астма), смешанная одышка – признак паренхиматозной ОДН;

•раздувание крыльев носа – характерно для паренхиматозной ОДН (пневмония, интерстициальный отек легких);

•участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (вдоха и выдоха) отмечается при обструктивной и паренхиматозной ОДН; проявляется вынужденным положением полусидя, западением уступчивых мест грудной клетки, западением грудины;

•асимметрия грудной клетки при дыхании развивается при аспирации инородного тела, пневмо-, гидро– и гемотораксе; при этом определяются разновеликие межреберные промежутки, смещение сердечного толчка, глухость сердечных тонов. Стремительно нарастающая картина депрессии кровообращения типична для напряженного пневмоторакса;

•данные аускультации и перкуссии – ценное дополнение к осмотру и пальпации грудной клетки.

2. Кровообращение

При легкой степени гипоксемии и гиперкапнии, при хорошем исходном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, умеренно повышенное АД.

Снижение АД, брадиаритмия, экстрасистолия – поздние признаки тяжелой гипоксемии и гиперкапнии. Появление цианоза (центрального и периферического), нарушения периферического кровообращения, снижение диуреза свидетельствуют об истощении компенсаторно-защитных реакций кровообращения.

3. Состояние ЦНС

Беспокойство, негативизм ребенка при отсутствии повышения температуры тела и болевого синдрома могут быть признаками развивающейся гипоксемии. Спутанность сознания, судороги и кома – поздние клинические симптомы гипоксии.

4. Состояние желудочно-кишечного тракта

На фоне ОДН часто развивается парез кишечника, нарушения гемостаза, первым клиническим проявлением которых может быть рвота «кофейной гущей».

В оценке тяжести состояния при ОДН определяющую роль играет темп нарастания клинических симптомов и степень вовлечения в процесс ЦНС, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и системы метаболизма.

Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Детям, находящимся в бессознательном состоянии, запрокидывают голову (небольшой валик под плечи) и/или вводят воздуховод. Освобождают верхние дыхательные пути от слизи, мокроты и инородных тел. Опорожняют желудок при помощи зонда. Для удаления мокроты из трахеи и бронхов осторожно вводят катетер между голосовыми связками.

При выраженном отеке слизистой оболочки и бронхоспазме используют ингаляции (β-адреномиметиков (астмопент), вводят эуфиллин (5–7 мг/кг внутривенно медленно в течение 20–30 мин), а также глюкокортикоиды (метилпреднизолон – 5-10 мг/кг).

2. Ингаляции кислорода через носовой катетер или через лицевую маску (40–60 % кислород).

3. При напряженном пневмотораксе – торакоцентез под местной анестезией во II межреберье по среднеключичной линии.

4. При апноэ или выраженной гиповентиляции – искусственное дыхание «рот в рот» или при помощи мешка Амбу.

5. Обеспечение венозного доступа (периферическая вена) для восполнения жидкости и медикаментозной терапии.

Неотложные мероприятия в стационаре

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Для купирования отека дыхательных путей вводят глюкокортикоиды. При трахеитах и трахеобронхитах – ультразвуковые ингаляции с добавлением SH-муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин – разрывают дисульфидные связи белков мокроты), вибромассаж или перкуссионный массаж грудной клетки.