Читать книгу "Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг"

Как один человек мог бы управлять четырьмя отдаленными друг от друга центрами, к тому же оказывающими разные услуги? В каждом был нужен собственный руководитель, независимо от того, назывался бы он директором или нет. (Во всяком случае, тогда я думал именно так и явно недооценил, насколько странными могут быть политики и их решения – как мы вскоре увидим.)

Концепция создания CSSS в теории казалась разумной, в ней все строилось на принципах иерархии. А как она работает «в полях»? Новый СЕО, сидя в красивом офисе, издавал приказ – и пациента молниеносно переводили в стационар длительного пребывания? Или медсестры из отделений, откуда и куда переводят пациента, стали взаимодействовать с максимальной эффективностью просто потому, что на какой-то схеме, запертой в шкафу, над ними теперь появился лидер, ставший начальником их начальника?

Гренье и Вонг [2010, с. 2] с кафедры социальной работы Университета Макгилла провели исследование этих реформ и введения CSSS. Они охарактеризовали нововведения как «пропитанные технократическими и рационализаторскими подходами в духе менеджеризма, создающие неизбежный разрыв между заявленными намерениями и реальными результатами».

«Структурные изменения происходили на более высоких уровнях администрации стремительно и исключительно формально», вследствие чего большинство из тех, на чьей работе эти изменения сказались, не участвовали в их подготовке и реализации. Такая скорость «должна была подавить любое несогласие» [2010, с. 16]. Менеджеры забеспокоились, что теперь «оторваны от текущей деятельности», стали «тонуть во все возрастающем объеме административных обязанностей» и жаловаться, будто «новая структура только все усложняет» [2010, с. 13–14].

В реальности недостаток «четкого понимания часто пересекающихся границ области ответственности подразделений… стал препятствием для сотрудничества между подразделениями» [2010, с. 20][19]. Однако высокое начальство сочло «реформу вполне успешной: все предполагавшиеся структурные изменения были реализованы» [2010, с. 24].

Эх, добрые старые деньки! Тогда в каждой больнице все же оставался тот, кто был в состоянии ею управлять, хотя и не получивший должности СЕО. Теперь все не так: премьер-министр нового правительства Квебека (кстати, врач) вместе с министром здравоохранения (тоже профессиональным медиком) пошли еще дальше и решили вывести управленческий персонал за пределы больниц во всем Квебеке. Лечебные учреждения были объединены в региональные агломераты, и у каждого появился один на все входящие в него заведения президент/СЕО.

Вчера вы руководили больницей. А сегодня, если повезло и вас не уволили, вы оказываетесь главой не только этой больницы, но и еще одной, поменьше, специализированной; и стационара длительного пребывания; и районных, реабилитационных, паллиативных, гериатрических лечебных учреждений. Один из таких счастливчиков, сохранивших работу, получил в управление десять медицинских учреждений разного профиля, да еще и распределенных на довольно значительной территории. Вот так, одним росчерком пера, вместо 200 СЕО и президентов осталось всего 28. (И от 200 советов директоров осталось 28, причем большинство их членов теперь назначаются министром. Подробнее об этом ниже.) Новые агломерации получили название Centres integres de sante et des service sociaux (CISSS). Другими словами, к прежнему названию прибавили букву «I», чтобы отразить факт проведенной интеграции! Один из тех, кому пришлось пережить эти перемены, написал мне о результатах:

«За мою карьеру “медицинского администратора” я пережил немало реорганизаций и трансформаций, но ни одна не была настолько разрушающей и унизительной… Особенно удивительно, что все мы оказались как будто парализованы. Некоторые решились высказаться, но слова ни на что не повлияли. Эти молчание и пассивность очень пугают».

Упомянутое выше исследование Гренье и Вонга о последствиях предыдущей реформы, оказавшейся вдвое менее радикальной, никто не принял во внимание. Новая реформа начала реализовываться сразу на всей территории Квебека без какого бы то ни было предварительного тестирования. Представляете ситуацию, в которой эти двое бывших врачей предприняли бы что-то подобное в своей медицинской практике? Они утверждали, что смогли сэкономить кучу денег, и что, конечно же, затевали все это ради блага граждан, чтобы повысить качество обслуживания и взять под контроль бюрократию. Да, здравоохранение – это дорого, а вот слова могут вообще ничего не стоить.

Так что я дарю нашему премьеру потрясающую идею. Для чего все эти министры: образования, юстиции, финансов, добывающей отрасли и особенно здравоохранения? Централизуйте эти функции в собственном офисе – и сэкономите всем кучу денег. Попробуйте собственное лекарство на себе.

(Приводится у Минцберга [2016а и b])

Создание псевдорынка

Примерно в то же время, когда я впервые побывал в NHS, я целый день наблюдал за работой руководителя одного из округов. В частности, видел встречу с официальным представителем из Лондона, который приехал, потому что считалось: этот округ достиг серьезных результатов в реализации инициативы NHS. И чиновник должен был приобщиться к новым знаниям и опыту. СЕО округа получил возможность произвести нужное впечатление на тех, кто финансирует его работу.

В рамках этого хитроумного плана округи становились «закупщиками», а больница и прочие учреждения, которые раньше отчитывались перед руководством округа, – «поставщиками»; стороны должны были вести переговоры относительно оказываемых услуг. Действующее тогда консервативное правительство не готово было превратить NHS в полноценный рынок (см. миф 6 о конкуренции и миф 7 о бизнесе), поэтому были созданы такие псевдорынки. На этой встрече складывалось впечатление, что руководство округа не вполне понимало, что вообще делать, но министерский чиновник выглядел еще более растерянным, поэтому все включились в игру.

Они обсуждали «качество» услуг в контексте «десяти ключевых показателей», которые, очевидно, были предложены очередной консалтинговой компанией. В какой-то момент один из представителей округа сказал: «Предполагаю, никто из нас еще серьезно не общался с “потребителями”». На что другой ответил: «Я общался… пару лет назад». (Получается, человек не говорил ни с друзьями, ни с родными, ни даже с самим собой? Кто в Англии не назовет себя «потребителем» услуг NHS?) Потом присутствующие решили потратить «пару минут на риски», и один из членов окружного руководства признался: «Вот этот вопрос я не до конца понимаю». Высказался и чиновник из министерства: «Я думаю, мы должны сейчас сформировать некий процесс принятия решений, который позволит учитывать возможные политические риски».