Читать книгу "COVID-19: 33 вопроса и ответа о коронавирусе - Штефан Швайгер"

Тем удивительнее кадры, которые облетели весь мир 16 марта 2020 г.: жительница Канады 43-х лет получает прививку в каком-то неказистом врачебном кабинете. В ее тело была введена субстанция mRNA-1273, разработанная биотехнологической компанией Moderna, которая таким образом захватила лидерство в гонке. Первая испытуемая Дженнифер Халлер получила 1100 долларов в качестве компенсации за риск. О возможных побочных эффектах вакцины на тот момент ничего не было известно, mRNA-1273 не испытывалась на животных. Вообще-то это нарушение табу в фармакологических исследованиях, но власти в виде исключения дали добро.

Несмотря на всю эту спешку, вряд ли кому-то удастся воспользоваться вакциной в ходе первой волны пандемии. Пройдет еще от одного года до полутора лет, прежде чем кто-то из кандидатов в победители гонки доберется до цели. Клаус Цихутек, президент Института Пауля Эрлиха, который в Германии отвечает за сертификацию вакцин, надеется, что в 2021 г. начнется третья фаза испытаний, в которой примут участие десятки тысяч человек. В рамках этих испытаний, по мнению института, привитой окажется довольно значительная часть населения. Но этот процесс напоминает хождение по канату: с одной стороны, главная задача института состоит, как и прежде, в соблюдении высоких стандартов безопасности, а с другой – время не терпит.

Вся вакцинация строится на том, чтобы опередить вирус. Чаще всего в качестве средства вакцинации выбирают сам возбудитель, против которого ведется борьба. Осуществляется контакт иммунной системы организма с минимальной дозой возбудителя, с ослабленным или уже мертвым возбудителем или его частями. Организму при этом не причиняется вреда, а его защитные механизмы получают возможность потренироваться и своевременно произвести соответствующие антитела еще до столкновения с реальной инфекцией. То, что эта привычная практика превращения врага в вакцину не сработает в случае с новым коронавирусом, было известно уже исходя из прошлого опыта с родственными вирусами SARS и MERS.

Главный вопрос звучал так: какие другие пути можно найти, чтобы дать иммунной системе предварительную информацию о вирусе и подготовить ее к будущим контактам с ним? Вирусы типа SARS-CoV-2 присоединяются к внешней оболочке человеческих клеток с помощью определенных белковых молекул (так называемых шиповидных белков). Войдя в контакт с клеткой, вирус вскрывает ее и внедряет свой генетический год, после чего клетка начинает производить новые вирусы. Именно на этот шиповидный белок делают ставку исследователи во всех имеющихся на сегодняшний день проектах.

В качестве средства доставки рассматриваются так называемые вирусные векторы. Это вирусы, которые размножаются в человеческих клетках, не причиняя им вреда. В частности, это могут быть ослабленные версии вирусов ветряной оспы или кори. Вирусные векторы подвергаются изменениям с помощью генной инженерии, и белки на их поверхности заменяются на шиповидные белки коронавируса. Будучи «замаскированными» таким образом, они как бы заражают клетку вирусом SARS-CoV-2, но их генетический материал не наносит никакого вреда. Организм начинает вырабатывать специфические антитела и таким образом обзаводится оружием на случай встречи с реальным вирусом. Осенью 2019 г. была сертифицирована вакцина похожего типа против лихорадки Эбола, которая работает на принципе вирусных векторов.

Но этот успех не перекрыл дорогу конкурирующей стратегии, которая в случае с mRNA-1273 делает ставку на несколько иной подход. В данном случае иммунная система также вступает в контакт не с самим вирусом, а только с его генетическим планом, содержащимся во вводимом в организм растворе нуклеиновой кислоты. Клетки следуют этому генетическому плану и вырабатывают антиген, который в свою очередь стимулирует иммунную систему на производство антител. Работоспособность этого принципа пока не нашла достаточно убедительного подтверждения в клинических испытаниях. Это была лишь премьера, но медики возлагают на нее большие надежды, поскольку предложенная технология позволит сравнительно просто и быстро изготовить миллионы доз вакцины.

Наилучшим исходом была бы ситуация, если бы до финишной черты добрались несколько кандидатов. Победителю достанутся не только умопомрачительные доходы. Его исследователи наконец-то смогут сменить стерильные лабораторные условия на глоток свежего воздуха.

Рекомендация. Постоянная комиссия по вакцинации советует всем людям старше 60-ти лет сделать прививку от пневмококков, которые в числе прочего могут быть причиной воспаления легких. Это тем более важно, что вакцина от COVID-19 пока отсутствует. Кроме того, осенью будет проводиться следующая сезонная прививка против гриппа.

13. Кому оказывают помощь в первую очередь, если не хватает аппаратов ИВЛ?

Может быть, имеет смысл бросать монетку? Предположим, два пациента ждут, что им будет произведена искусственная вентиляция легких, но в наличии есть только один аппарат. Монетка дала бы одинаковые 50-процентные шансы получить лечение, которое спасет жизнь. Справедливо?

В чрезвычайной ситуации, когда наблюдается дефицит медицинских средств, должен действовать принцип спасения максимального количества человеческих жизней. Но вопрос, какие категории пациентов будут подвергаться реанимационным процедурам, а какие нет, представляет собой, казалось бы, неразрешимую дилемму. Разрешать ее призвана процедура так называемого триажа. Она дает врачам четкие критерии действий. В идеальном случае она избавляет и от долгих дискуссий, и от опасений последующих судебных разбирательств. В переводе с французского это слово означает «сортировка».

Федеральное правительство представило в январе 2013 г. «Доклад по анализу рисков в вопросах защиты населения». В нем рассматривается условный сценарий, в котором опасный коронавирус, получивший название Modi-SARS, распространяется из Азии по всему миру. На стадии первой волны инфекции в Германии заболевают шесть миллионов человек, в результате чего клиники переполнены сверх всякой меры. Возникает необходимость триажа. В одной из сносок в докладе указывается: «До сих пор отсутствуют инструкции, как поступать в случае массового наплыва инфицированных при пандемии», и делается вывод, что эти проблемы следует решать «по возможности до наступления особой кризисной ситуации». Спустя семь лет грянул тот самый кризис, а инструкций по-прежнему так и не было. Не только в Германии, но и в Италии, где в апреле 2020 г. пациенты с COVID-19 буквально штурмовали больницы, и уже вскоре стало ясно, что аппаратов ИВЛ недостаточно.

Смоделированный сценарий катастрофы стал жестокой реальностью для врачей, которым приходилось принимать решение, кому отдать предпочтение, а кто останется без лечения. Итальянское Объединение анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) в срочном порядке издало рекомендации, в соответствии с которыми дефицитные ресурсы средств лечения должны выделяться в первую очередь пациентам, имеющим более высокие шансы на выживание, а во вторую – лицам с «более высоким жизненным ожиданием». В переводе на обычный язык это означает, что преимущество получают более молодые пациенты, потому что им предстоит более долгая жизнь. В охваченном кризисом Эльзасе в клиниках также, как правило, отказывали в реанимационных мерах пациентам старше 80-ти лет, т. е. руководствовались теми же критериями триажа, что и в Италии. На практике это может привести к тому, что к аппарату ИВЛ подключат не старого пациента, а молодого, хотя он в этом особенно и не нуждается. Справедливо ли это?